Нейрохирург Дмитрий Торговый: о самых сложных экспериментальных операциях и симптомах, которые мы игнорируем
«Импровизация – составляющая моей практики». Дмитрий Торговый, заведующий отделением нейрохирургии РКБ им. Н. А. Семашко, нейрохирург высшей категории, заслуженный врач Республики Крым, рассказал о самых сложных экспериментальных операциях, симптомах, которые мы игнорируем, и о том, как современные методы и технологии в Крыму позволяют вернуть движение и речь.
«ЗАТОЧЕНЫ» НА БОЛЬ
– Какие заболевания сегодня чаще всего приводят пациентов к вам?
– Очень большое количество пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. Это серьёзная проблема, которая может приводить к инвалидности и утрате трудоспособности. На такие случаи приходится 40% всех нейрохирургических вмешательств в нашем отделении. Остеохондроз сегодня встречается даже у молодых людей до 19 лет. В целом, если обследовать население, признаки этого заболевания можно обнаружить практически у каждого.
Это наша расплата за прямохождение. Когда человек передвигается на двух ногах, нагрузка на позвоночник, связочный аппарат и межпозвонковые диски значительно выше. Со временем развивается дегенерация дисков, нарушается их целостность, формируются грыжи, которые могут сдавливать спинной мозг или нервные корешки. Во многом это ещё связано с образом жизни – недостатком физической активности и избыточной массой тела.
– Появились ли новые подходы к лечению позвоночника?
– Мы используем фиксацию позвоночника металлоконструкциями, малоинвазивные вмешательства через проколы и микроразрезы, в том числе эндоскопические операции, установку стабилизирующих систем с минимальной травмой тканей.
Иногда пациенты приходят и говорят, что хотят эндоскопическую операцию, потому что прочитали о ней в Интернете. Но в некоторых случаях она может не дать нужного результата или даже привести к осложнениям. Не все могут на неё рассчитывать.
– Какие ещё заболевания распространены сегодня?
– Значительную часть моей работы занимает помощь пациентам с заболеваниями сосудов головного мозга, аневризмами – патологическими расширениями сосудистой стенки, которые могут разрываться и приводить к тяжёлым кровоизлияниям. С 2017 года мы стали успешно их оперировать – открытая операция или эндоваскулярное вмешательство, при котором через сосуды аневризма выключается из кровотока с помощью специальных спиралей.
– Какие случаи с аневризмой запомнились особенно?
– Несколько лет назад нам позвонили коллеги из Мелитополя. У молодого человека, около
30 лет, произошло субарахноидальное кровоизлияние (одна из разновидностей инсульта. – Ред.). Обнаружили аневризму. Пациента доставили к нам, мы провели операцию. К счастью, всё прошло успешно: сохранили парню и двигательную функцию, и речь. Он восстановился и вернулся домой.
Мы рекомендовали его родственникам тоже пройти обследование, поскольку аневризмы могут иметь наследственный характер. Но по какой-то причине они этого не сделали. Спустя несколько месяцев снова раздался звонок от тех же коллег: к ним поступил брат первого пациента – сверстник, тоже с разрывом аневризмы и в тяжёлом состоянии. Его перевезли к нам. К счастью, и в этом случае всё закончилось благополучно: удалось не только спасти жизнь, но и сохранить основные функции.
А если бы обследование было проведено братом заранее, аневризму можно было бы выявить до разрыва и выполнить плановую операцию, избежав угрозы для жизни.
– На какие симптомы они должны были обратить внимание?
– Длительные головные боли, нарушения зрения… Был у нас случай в одном из районов Крыма. У мужчины внезапно опустилось веко – фактически закрылся глаз. Он не придал этому значения, знакомые и соседи советовали пролечиться компрессами, народными методами. К счастью, всё же попал на приём к неврологу. Коллега ещё до проведения обследований заподозрил наличие аневризмы. После КТ-ангиографии диагноз подтвердился. Его направили к нам, и мы успешно выполнили операцию.
– Вне контекста аневризмы какие ещё признаки должны насторожить и стать поводом обратиться к неврологу?
– Нарушения функции конечностей: онемение, слабость, изменение движений. Важно обратить внимание на ухудшение координации – когда становится сложно удерживать предметы, выполнять привычные действия, появляется шаткость походки. Тревожными симптомами могут быть тошнота и рвота на фоне головной боли. При определённой локализации опухоли, например, возможно и нарушение обоняния. Но при всех этих симптомах принято идти к соседу, а не врачу, к сожалению.
– Вспомните интересные случаи…
– Несколько лет назад ко мне направили пациента с большой грыжей межпозвонкового диска и выраженным болевым синдромом. Он был настроен на операцию. Но при обследовании вы-явили тромбы в венах нижних конечностей. Пациент сначала прошёл лечение, направленное на устранение тромбоза. После терапии мы провели контрольную МРТ и увидели, что грыжа уменьшилась самостоятельно. Симптомы компрессии нервных корешков отсутствовали, необходимость в операции отпала. Так контрольное обследование позволило избежать ненужного риска.
– А какие истории пациентов запомнились не только сложностью диагноза, но и судьбой?
– В 2010 году к нам поступила пациентка после тяжёлой аварии. Девушка находилась в крайне тяжёлом состоянии, с серьёзной черепно-мозговой травмой. Повреждения головного мозга были очень тяжёлыми, при этом хирургическое вмешательство не требовалось. Пациентка находилась в коме почти три недели. В подобных ситуациях даже при выживании, как правило, формируется глубокая инвалидность.
Совместно с анестезиологами-реаниматологами мы боролись, провели полный комплекс лечения. Постепенно пациентка начала выходить из комы. Восстановление происходило поэтапно: сначала появились отдельные движения, затем речь. А я напомню, что шансы на выживание были очень малы! Она прошла полный курс реабилитации, выписалась и периодически возвращалась ко мне на осмотры. Со временем она вышла замуж и родила ребёнка, живёт полноценной жизнью (улыбается. – Ред.).
В МОЗГ – ЧЕРЕЗ НОС
– Что сегодня нейрохирургия в Крыму может предложить пациентам? Какие технологии появились?
– В первую очередь это операционные микроскопы, которых раньше не было. Без них невозможно выполнять высокоточные вмешательства. Используем дополненную реальность. Данные КТ и МРТ загружаются в навигационную систему, совместимую с операционным микроскопом, и патологический процесс проецируется на изображение операционного поля. Хирург видит расположение опухоли или сосудистой патологии в режиме реального времени и точнее ориентируется.
При операциях на сосудах применяется технология ICG: пациенту вводится контрастный препарат, и хирург через окуляры микроскопа видит, как кровь проходит по сосудам. Это позволяет убедиться, что после клипирования аневризмы кровоток в окружающих структурах не нарушен и риск ишемии минимален.
Эндоскопическое оборудование. В частности, при опухолях гипофиза выполняются малоинвазивные трансназальные операции: доступ к новообразованию осуществляется через нос, без травматичных разрезов.
Также применяется электронно-оптический преобразователь – аппарат, позволяющий получать рентгеновское изображение непосредственно во время операции. Хирург может сразу оценить правильность установки металлоконструкций и восстановление оси позвоночника.
Используются интраоперационные УЗИ, которые позволяют контролировать состояние вещества головного мозга во время операции. Как это проходит: в операционной работает нейрофизиолог, который проводит мониторинг функций нервной системы пациента. Он отслеживает реакцию зон мозга, отвечающих, например, за движение конечностей. Благодаря этому мы можем принять решение: удалять опухоль полностью или оставить небольшой фрагмент, если существует риск повреждения функционально значимой области.
– Получается, сейчас уже во время операции можно контролировать сохранение подвижности конечностей? Раньше это становилось ясно только утром после операции, когда врач просил пошевелить рукой и решалась судьба пациента.
– Да, и процент случаев, когда после операции утрачиваются функции конечностей, значительно снизился в Крыму.
– Читала о сложных операциях в Крыму по удалению опухолей, расположенных одновременно внутри и за пределами черепа. Какие технологии позволяют выполнять такие вмешательства?
– Речь идёт о моей пациентке с крупной опухолью, которая располагалась в полости черепа, распространялась за его пределы и частично находилась в позвоночном канале, сдавливая спинной мозг. Женщина обратилась с жалобами на головную боль, шаткость походки, неуверенность в движениях. После обследования мы увидели, что опухоль затрагивала жизненно важные структуры, в том числе ствол головного мозга, где расположены центры дыхания и кровообращения, а также крупные сосуды. Раньше мы таких сложных пациентов направляли в федеральные нейрохирургические центры. Но пациентка пожелала оперироваться у нас, и технологии позволили нам взяться за работу. Мы подключили нейронавигацию и нейрофизиологический мониторинг. В результате удалось не только спасти пациентку, но и сохранить движения, речь и самостоятельность. Она уже вернулась к обычной жизни.
– В крупных центрах применяются операции с пробуждением пациента, когда человек во время вмешательства может говорить и выполнять команды врача. Насколько такая практика востребована в Крыму?
– В больнице имени Семашко подобная операция уже проводилась при участии команды главного нейрохирурга РФ. Подготовка пациента начинается заранее. С ним работает медицинский психолог, подробно объясняя ход операции и помогая справиться с возможным волнением. Здесь многое зависит от анестезиолога, поскольку именно он обеспечивает безопасное состояние пациента. Мы скоро отправим на об-учение нашего специалиста и начнём проводить такие операции самостоятельно.
– Правда ли, что нейростимуляция, которую начали применять в Ялте, может помочь при болезни Паркинсона и синдроме Туретта?
– Да. В определённые структуры головного мозга устанавливаются электроды, подключённые к генератору импульсов. Такая терапия позволяет уменьшить тремор и улучшить качество жизни.
– Возможно применение нейростимуляции при депрессии, обсессивно-компульсивных расстройствах, хронической боли?
– При хроническом болевом синдроме уже применяется. А вот с депрессией – только после тщательного отбора. Ведь 30% населения сейчас скажут, что у них депрессия. Вначале проводится медикаментозная терапия и наблюдение у невролога, психолога или психиатра.
ИДТИ ВА-БАНК
– Какая операция была самой продолжительной в вашей практике?
– Самые длительные связаны как раз с опухолями головного мозга – до девяти часов. В прошлом году был сложный случай: опухоль у женщины обрастала крупные артерии и затрагивала зрительные нервы, поэтому существовал высокий риск потери зрения. Мы приняли решение удалить опухоль субтотально – небольшой фрагмент, расположенный в области перекрёста зрительных нервов, оставили, чтобы избежать необратимого повреждения. В дальнейшем этот участок может быть подверг-нут высокоточной лучевой терапии, например, с использованием технологии «кибернож». Такое решение позволяет сохранить зрение пациента и при этом продолжить лечение. Операция прошла успешно!
– Какие ещё уникальные операции недавно проводили?
– Недавно в Крыму впервые была проведена операция по пластике лицевого нерва. Несколько лет назад пациент получил бытовую травму, в результате чего возникла выраженная асимметрия лица, глаз закрывался не полностью. Мы выполнили пластику повреждённого нерва с использованием здорового. Сейчас пациент проходит реабилитацию, постепенно его функции восстанавливаются. Такие же операции выполняются после минно-взрывных ранений. При значительном повреждении нер-ва пересаживается участок менее функционально значимого нерва, например, с голени, в область верхней конечности. Последнюю такую операцию провёл молодому бойцу. Как правило, со временем нам удаётся восстановить движение кисти.
– Бывают ли случаи, когда пациенты отказываются от операции?
– При опухолях головного мозга мы подробно объясняем прогноз без операции, возможные осложнения, однако бывает, что люди выбирают прожить без вмешательств. Как-то мужчина ушёл со словами: «Хочу прожить столько, сколько бог отвёл» – и через какое-то время умер. Это право пациента. Мы не можем заставить оперироваться.
– Вы вне интервью отметили, что импровизация – это хорошо. А насколько она допустима в вашей практике нейрохирурга?
– Это неотъемлемая часть работы. Во время операции могут возникнуть непредвиденные ситуации, например, сосуд может располагаться иначе, чем предполагалось, или случиться разрыв аневризмы. В таких случаях я должен быстро принимать решения, иногда выходящие за рамки стандартных алгоритмов. Но такая импровизация возможна только при большом опыте и отсутствии амбиций.
– Помните первую свою импровизацию или риск, на который пошли, будучи ещё неопытным?
– Да. Я был молодым хирургом. Ко мне попал пациент около 18 лет, мечтающий стать хореографом. Он получил травму шейного отдела позвоночника во время выполнения элемента. Произошёл вывих позвонка, ему грозили повреждение спинного мозга и тяжёлые нарушения движений. Несмотря на выраженный болевой синдром и онемение, двигательные функции у пациента были сохранены, по-этому моя задача заключалась в том, чтобы устранить смещение позвонка и стабилизировать позвоночник, не ухудшив здоровое неврологическое состояние молодого амбициозного парня, у которого вся жизнь была впереди. Ответственность на мне была колоссальная. И операция прошла успешно. Более того, он стал танцором, как и мечтал.
– Есть ли у вас ритуалы, которые помогают настроиться перед операцией?
– Я прошу бога о помощи перед вмешательством. Нам, врачам, это не чуждо – важно помнить, что выше тебя кто-то есть. Вспомнилась шутка: «Чем нейрохирург отличается от бога? Бог не считает себя нейрохирургом».
Диана МАСЛОВА.