Число пациентов с сахарным диабетом в мире может вырасти до 643 млн уже к 2030 году

Количество новых случаев сахарного диабета в России и в мире растет. По данным 2021 г., 537 млн взрослых людей на планете живут с диабетом. Это каждый 10-й. В 2021 г. диабет стал причиной 6,7 млн смертей. Если эта тенденция продолжится, то официальные прогнозы обещают рост числа людей с таким диагнозом в мире до 643 млн к 2030 г. и до 783 млн человек в 2045 г.[1] В нашей стране в 2021 г. диабет диагностирован у 7,4 млн взрослых. За период с 2021 по 2022 гг. в Российской Федерации прирост пациентов с диабетом составил 15%.[2]

Факторы риска развития сахарного диабета хорошо известны. Это избыточная масса тела, ожирение, семейный анамнез и наследственность, привычно низкая физическая активность; гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода для женщин, артериальная гипертензия, повышенный уровень «плохого» холестерина – липидов низкой плотности (ЛПНП) или триглицеридов, низкий уровень «хорошего» холестерина – липидов высокой плотности (ЛПВП), наличие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).[3]

Часть из этих факторов риска – модифицируемые, и могут быть снижены, либо устранены вообще, рассказывает Анна Лискер, врач-эндокринолог, зав. эндокринологическим отделением НКЦ эндокринологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова: «На первом месте во всех клинических рекомендациях – и российских, и зарубежных – модификация образа жизни, контроль углеводного обмена, артериального давления и снижение факторов сердечно-сосудистого риска.[4] Рекомендации Американской диабетологической ассоциации (ADA), Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD) повторяют те же простые истины:[5] модификация образа жизни; управление гликемией, артериальным давлением, липидами, кардиорисками, кардиоренальная протекция, которая уже сейчас прочно вошла в нашу жизнь. И, безусловно, важную роль играет управление массой тела».

В 2010 г. Американская ассоциация сердца (AHA) ввела концепцию кардиоваскулярного здоровья, которая сегодня включает 8 компонентов.[6] Среди них диагностические показатели (холестерин, индекс массы тела (ИМТ), АД, уровень глюкозы) и поведенческие факторы, на которые мы можем воздействовать: сон, качество питания, физическая активность и, что важно- курение.

«Высокий ИМТ, высокая глюкоза плазмы натощак и курение входят в число основных факторов риска инвалидизации наших пациентов за последние 30 лет»,[7] – отмечает Анна Лискер.

Для модификации образа жизни и уменьшения воздействия факторов риска разработана концепция снижения вреда. Эта современная стратегия сейчас используется в медицине с целью максимального сокращения вреда, которому подвергается человек или общество в результате опасных действий или поведения, которое полностью невозможно исключить или предотвратить. КСВ может находить применение в минимизации рисков у группы пациентов, которые не готовы резко изменить образ жизни и полностью исключить свои риски, то есть, перейти к полноценной физической активности, правильному питанию, отказаться от курения. Даже если врач мотивирует пациента что-то изменить, в дальнейшем часто наступает эффект ускользания, если пациент не посещает доктора повторно и повторно не получает рекомендации.

Рекомендации по питанию – обязательная часть терапевтического плана у всех пациентов с СД. Правильное питание для диабетика – это отнюдь не диета, а необходимый образ жизни со сформированными пищевыми привычками и учетом индивидуальных особенностей пациента. Современные врачи часто подбирают пациенту индивидуальный график питания или, помимо общих рекомендаций, индивидуально исключают отдельные продукты. Суровые диетические ограничения зачастую трудновыполнимы, отмечает Анна Лискер, и пациент в какой-то момент «срывается» с выполнения рекомендаций и еще больше набирает вес, осложняя течение болезни. Поэтому жесткие диетические рекомендации сейчас применяются редко. Вместо этого необходимо формирование стиля питания, расчет и снижение калорийности рациона на основе индивидуального подхода. Стандартные рекомендации пациентам с СД сформированы в концепции «светофора»: зеленый свет – продукты, которые можно есть без ограничения, желтый – то, что нужно ограничивать, и красный – то, что нужно максимально исключить.[8]

Содержание соли, сахара и жиров в пище и напитках – отдельные факторы риска, которые можно исключить для пациента. Сейчас в Российской Федерации принимаются меры по регулированию содержания соли, сахара и жиров в продуктах питания. В Федеральный закон РФ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» в редакции от 2022 г.[9] включен абзац о наличии в составе ежедневного рациона пищевых продуктов со сниженным содержанием насыщенных жиров, простых сахаров и поваренной соли. Указ Президента РФ «Об утверждении Доктрины продовольственной безопасности Российской Федерации»[10] направлен на формирование здорового типа питания, с расширением ассортимента и объемов производства пищевой продукции со сниженным содержанием жира, насыщенных жирных кислот, сахара и поваренной соли.

Приняты единые санитарно-эпидемиологические и гигиенические требования к продукции,[11] устанавливающие нормы жиров, соли, сахара и заменителей в пищевых продуктах. В стране на государственном уровне идет работа по модификации образа жизни граждан. Разработан новый российский проект добровольной маркировки «Светофор»,[12] предлагающий цветную маркировку продуктов питания по содержанию жиров, насыщенных жирных кислот, трансжиров, натрия и сахара: зеленый – небольшое количество, желтый – достаточно большое, красный – очень много. С июля 2023 г. в РФ планируется ввод акциза на сладкие напитки, чтобы напитки с меньшим содержанием углеводов, сахара, были у потребителей в приоритете.[13]

Курение – один из основных факторов риска для пациентов с СД 2 типа (СД2). Взаимосвязь курения и рисков развития СД подробно изучалась. По данным многих исследований, у активных курильщиков риск развития СД на 30-40% выше, по сравнению с некурящими. И чем выше интенсивность курения, тем выше риск,[14] подчеркивает Анна Лискер. Курение является ведущим фактором развития сердечно-сосудистых и сосудистых проблем, заболеваний артерий нижних конечностей. Атеросклероз периферических артерий – одно из тяжелых осложнений для пациентов с СД, ведущее к инвалидизации.[15] Нередко пациент поступает в клинику с запущенным синдромом диабетической стопы, с запущенными заболеваниями артерий. В результате приходится прибегать к операциям на нижних конечностях, часто это ампутации, которые делают пациентов с диабетом инвалидами. Фактор курения при ССЗ, особенно при наличии СД, значительно повышает риск острых сердечно-сосудистых событий.

Курение – крайне серьезная проблема, особенно для пациента с СД, которому жизненно необходимо отказаться от сигарет, при этом он уже ограничен рекомендациями врача в других удовольствиях – питании и сладостях. Вредные вещества, которые выделяются при горении табака, воздействуют на разные структуры организма: системные, молекулярные, вызывают эндотелиальную дисфункцию, нарушают метаболизм липидов и глюкозы, повышают глюкозотоксичность, системно провоцируют воспаление и повреждение тканей и, уже опосредованно, в дальнейшем снижают секрецию инсулина. Вначале развивается инсулинорезистентность, затем возможно развитие инсулинопении.[16] И все это происходит при курении табака, акцентирует Анна Лискер.

Полный и немедленный отказ от курения является «золотым стандартом». Но выбирать стратегию для пациента нужно индивидуально, как и в случае с питанием, считает Анна Лискер. Для кого-то возможно отказаться сразу и навсегда. Кто-то сможет это сделать постепенно. Если пациент не может или не готов бросить курить немедленно, то в качестве переходного этапа можно рекомендовать ему продукцию пониженного риска. Например, современные электронные системы нагревания табака (ЭСНТ), которые значительно снижают риски воздействия, которыми обладает обычная сигарета.[17] ЭСНТ работают по принципу нагревания, исключают горение табака, предохраняя человека и окружающих от сигаретного дыма и до 90% снижая поступление в организм опасных продуктов горения и канцерогенных смол.[18]

В отказе от курения важна мотивация пациента, убеждена Анна Лискер. Пациенты с СД2 чаще всего имеют ожирение или избыточный вес, повышенное АД. Отказ от курения даже при высоком ИМТ уже через полгода может снизить цифры АД, помочь в стабилизации уровня глюкозы и липидов крови – холестерина. Через год отказа от сигарет у пациентов с СД2 происходит улучшение функции почек, регресс побочных метаболических эффектов.[19]

Отказ от курения рекомендован и необходим, даже если есть риск набора веса, так как прибавка в весе не уменьшает пользы от прекращения курения, утверждается в рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC).[20] В 8-летнем исследовании Оксфордского университета пациенты, которые бросили курить и при этом несколько увеличили вес, все равно получили высокое снижение риска развития инфаркта – 67%, и снижение риска развития инсульта – 25%. Эти пациенты имели практически соотносимую пользу в снижении факторов риска инфаркта и инсульта в сравнении с никогда не курившими.[21]Тем более в настоящее время врачи могут дать пациенту индивидуальные рекомендации, чтобы при отказе от курения вес оставался стабильным или снижался при необходимости.