«Всё должно работать, как подводная лодка»: инфекционист Адоньева рассказала о строительстве новой больницы в Орле

Минздрав России подтвердил строительство нового современного инфекционного корпуса в Орловской области. Почему его называют «подводной лодкой»? Где начнут строить корпус? На сколько мест он рассчитан? Об этом рассказала главный внештатный инфекционист, заведующая гепатологическим центром больницы им. Боткина Виктория Адоньева. Она также рассказала, почему вирусы надо уважать и отчего реальная статистика по гепатитам в Орловской области в два раза превышает официальную.  

Виктория Адоньева

«Победить не удастся никогда»

— Виктория Сергеевна, за своё существование человечество победило, пожалуй, только оспу. Во всех остальных случаях вирус появляется снова. Почему они непобедимы?

— Инфекционные заболевания, наверное, победить не удастся никогда. Микромир на планете возник раньше нас и более приспособлен к выживанию. Тем более, что если мы говорим о вирусах, методом сохранения вида является наличие множества мутаций. Например, коронавирус — это один из мелких вирусов и способы выживания у него — бесчисленное количество мутаций даже в течение одних суток. Это основной способ уходить от иммунного ответа. Поэтому человечество, да, терпит неудачу в борьбе с вирусными инфекциями в большинстве случаев. 

Другое дело, что спустя массы пассажей через организм человека, вирус теряет свою патогенность. Его цель — не убить человека, а сохранить свой вид, потому что если носитель остаётся жив, он продолжает его распространять, чего вирус и добивается. В этом случае заболевание будет протекать легко, но распространение его будет усиливаться — это закон эволюции. 

— Три года мы живём в пандемии коронавируса. В самом начале были разговоры, что продлится она недолго и со временем ослабнет. Почему коронавирус от нас не уходит?

— Мы с коронавирусами живём столетия. Это семейство — наши обычные сезонные острые респираторные инфекции, они живут и циркулируют с давних времён в человеческой популяции. 

Новый пришелец с изменённым геномом не был незнаком иммунной системе человека. Но он тоже претерпел ряд изменений. Вспомните вирус «альфа» – мы тогда испугались: у него было тяжёлое течение. Потом пришла «дельта» — ещё более жуткая, когда погибло много пациентов. Тогда вирус отличался чрезвычайной агрессивностью, и мы применяли специфическую терапию для подавления иммунного ответа. 

Потом произошёл ряд мутаций, согласно законам эволюции, которые ослабили патогенность вируса и усилили его распространение в человеческой популяции — я говорю о пришествии «омикрона» весной прошлого года, когда естественное проэпидемичивание населения привело к огромному заражению людей, но вместе с тем, заболевание стало протекать более легко, и мы называли его «живой вакциной». 

Сейчас мы живём как раз с «омикроном», просто его модификации немного меняются — «кентавр», сейчас «кракен», но это всё тот же «омикрон». Мы уже не видим таких катастрофически тяжёлых случаев, более 95% заражений протекают как сезонная ОРВИ. И только у менее 5% заболевших имеется клинически выраженное течение, их мы вынуждены госпитализировать. Как правило, это люди 65+ с тяжёлой соматической патологией, у которых исходно любое инфекционное заболевание будет протекать критически тяжело. 

Люди же с нормальным иммунным статусом большей частью, наверное, и не знают, что они переболели ковидом: два дня насморка и лёгкий субфебрилитет расцениваются как «ноги промочил», «наверное, простудился». Так сейчас протекает ковид. 

«От ковида погибают люди 80 — 90 лет»

— То есть он сейчас не пугает медиков своей непредсказуемостью?

— Не пугает. В последний раз мы пользовались специфическими препаратами  в самом начале осени, когда трое — пятеро человек попали в стационар, и им пришлось применять иммуносупрессивную терапию с целью профилактики цитокинового шторма. Больше мы этими препаратами не пользовались. 

— Получается, врачи научились прогнозировать его возможные осложнения у конкретных пациентов? 

— Мы выделяем определённые категории лиц, у которых прогнозируем тяжёлое течение ковида. И они практически полностью совпадают с категориями, у которых мы прогнозируем тяжёлое течение гриппа, пневмонии. Это одни и те же люди с нарушением метаболизма, ожирением, нарушением углеводного липидного обмена, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени, почек, с различными формами иммунодефицита. 

— Каким было самое большое количество заражений ковидом у одного человека в Вашей практике?

— Четыре раза. Это была онкогематологическая пациентка. Но это очень трудно дифференцировать. Был ряд публикаций по фиксации множественных случаев заражения и, как правило, это были пациенты с иммуносупрессией. 

Нужна очень мощная лаборатория, которая будет секвенировать вирус (секвенирование — общее название методов, которые позволяют установить последовательность нуклеотидов в молекуле ДНК — прим. Авт.). В реальной клинической практике мы не можем этого сделать. Нужно научное исследование, чтобы определить: это случаи повторного заражения либо это персистенция (способность микроорганизмов к продолжительному выживанию в организма хозяина — прим. Авт.) у «иммунонекомпетентного пациента» одного и того же вируса в течение длительного времени. Может быть, эта пациентка с серьёзным заболеванием крови, заразившись, например, в начале весны, не смогла выздороветь до начала осени, и были какие-то волны обострения, а мы расцениваем это как новое заражение. Доказать в реальной практике это мы не можем. 

— Можно сказать,что ковид стал менее летальным?

— Сейчас погибают от ковида люди очень пожилого возраста — старше 80 и 90 лет. У них масса сопутствующих заболеваний. Те, кого мы сейчас госпитализируем на свои койки, — это бОльшая часть пациентов, которые себя не обслуживают. И они погибают не столько от ковида — он просто расшевеливает, провоцирует более агрессивное течение уже существовавших у них хронических заболеваний. 

— В наш обиход вошло выражение «постковидный синдром». Можно ли считать, что это — затянувшаяся коронавирусная инфекция? Или всё-таки это новое состояние?

— В утвердительной форме, наверное, об этом говорить ещё рано. Это собирательное понятие. Затянувшимся ковидом я бы не назвала это, потому что персистенция вируса, то есть длительное присутствие в организме человека, кроме людей с иммунодефицитом, не доказано. Считается, что, выздоравливая, мы его удаляем из организма. 

Тем не менее есть термин «постинфекционная астения» — выраженная слабость. У части пациентов мы видим нарушение гемостаза в виде тромбообразования, есть аутоиммунные проявления в виде артритов, узловатой эритемы… Но это настолько ещё свежие материалы, не оценённые ретроспективно, и нет больших когортных исследований, которые бы на 100% нам сказали: да, вот после ковида у этих людей может развиться то-то и то-то. Пока это ещё находится в стадии наблюдения у всего медицинского сообщества. 

«Свято место пусто не бывает»

— В 2022 году заболеваемость гриппом выросла в регионе в 21 раз! Господствовал свиной грипп, эпидемия которого пришлась на 2010 год. Чем объясняют эксперты его возвращение? Стоит ли нам после свиного гриппа ожидать, например, птичий? 

— История повторяется. Это же не первый приход свиного гриппа. Первый был в 2009 — 2010 годах, второй — в 2015 — 2016. Мы об этом особо не говорили, а это была очень серьёзная эпидемия. 

В те годы пандемия свиного гриппа прошла легче, наверное, за счёт того, что ей меньше уделяли внимания СМИ. Но это была не менее грозная пандемия с большим числом жертв, широким распространением по всем континентам. И вирус тоже был чрезвычайно агрессивен. 

С H1N1 человечество длительно не сталкивалось много десятков лет. У моего поколения 60-70-х годов ещё иммунная память работала на вирус, а у тех, кто был моложе нас, иммунная система вообще не знала, что это за вирус. И такие люди болели крайне тяжело. Вспомните, сколько молодых людей погибло в 2009-2010 годах! Но такого панического настроения в СМИ, как в ситуации с коронавирусом, не возникло. И такие беспрецедентные меры, которые мы увидели с 2020 по 2022 годы, приняты не были. 

Ковид сейчас составил некую конкуренцию, и мы несколько лет подряд не регистрировали грипп. И вообще мы разве что-то регистрировали, помимо ковида, в течение последних трёх лет? Инфекционисты все сидели в ковидниках. Заболеваемость по очень многим заболеваниям была снижена. И это не благо! В большей степени это надо расценивать, как упущенные диагнозы — не то, что этого не было, и люди не болели инфекционными заболеваниями – их просто некому было ставить. Потому что те, кто умеет ставить диагнозы, были заняты ковидом. Ковид временно вытеснил грипп. 

В этом году грипп вышел на первые позиции, потому что ковид стал сдавать. Свято место пусто не бывает…Но сказать, что это был грандиозный подъём? Нет, не скажу. Да, были превышены эпидемиологические пороги. Но это была лишь одна волна. Мы ожидали ещё один подъём заболеваемости весной, однако уже проживаем март, а подъёма нет: у нас всего три пациента в стационаре с гриппом, и они уже выздоравливают. Грипп пошёл на спад. 

В инфектологии всегда приходит что-то новое, мы же всё-таки для этого микромира – кормовая база и средство выживания, поэтому не может человек не болеть инфекционными заболеваниями. Инфекции побеждены не будут. Да, сдерживать можно вакцинацией, противоэпидемиологическими мероприятиями, но искоренить… Не в моей жизни это точно. Это природа. Они такие же живые существа, как и мы, и они борются за своё существование.

— Вы к вирусам относитесь с пониманием и даже симпатией…

— С уважением. Противника надо уважать. Никогда нельзя его недооценивать. 

«Больных гепатитами гораздо больше, чем стоит на учёте»

— Вы — гепатолог. Как в регионе обстоит ситуация с заболеваемостью по Вашему профилю?

— В пандемию мы не прерывали свою работу, гепацентр не останавливался ни на один день. Не было прервано ни одного курса лечения. 

Но ситуацию с гепатитами в регионе очень трудно оценивать. Сейчас прошло три года коронавируса, и заболеваемость, по данным официальных отчётов по инфекционному профилю, снижена по очень многим параметрам, но не потому что она действительно снизилась. На учёте состоит около 11 тыс. человек с гепатитами. Но мы подозреваем, что это цифра должна быть сейчас под 20 тысяч. 

Мы в этом году планируем впервые провести программу скрининга для активного выявления наших пациентов. Понимаем, что их реально гораздо больше, чем состоит у нас на диспансерном учёте. Минимум в два раза больше. По данным нашего регистра, который мы ведём много лет, видим, что максимальная заболеваемость у нас регистрируется в группе молодых людей. В возрасте от 20 до 50 лет, например, самая высокая заболеваемость вирусным гепатитом С (более 80%). Поскольку заболеваемость может иметь сглаженную симптоматику, человек зачастую не подозревает, что он болен, и приходит к нам на стадии цирроза печени или рака. 

Чтобы этого не допустить, мы начинаем программу скрининга совместно с Центром СПИД. Будем приходить в крупные предприятия, торговые центры, организовывать там посты забора крови, предлагать людям бесплатно обследоваться, проходить тестирование на гепатит С. 

Вы не представляете, сколько впервые выявленных случаев ВИЧ и гепатита мы обнаружили в ковидных стационарах! Это были абсолютно социально адаптированные люди, работающие в хороших местах, материально обеспеченные, из очень приличных семей, которые не подозревали о своём статусе, и часть погибли на терминальной стадии СПИД, не зная о том, что они заражены уже много лет. И семьи их об этом не знали. И это была трагедия! Проводилась огромная работа по обследованию членов семей. Помимо того, что у них горе: погиб близкий человек, так ещё и шок от того, что он жил с ними вместе с ВИЧ, а потому были определённые риски бытового заражения. 

Я считаю, что в нынешней жизни каждый человек раз в год должен для своего собственного спокойствия проходить тестирование на эти инфекции! От этого никто не может быть застрахован!

В нашем регионе ситуация по доступности помощи населению в лечении гепатитов гораздо лучше, чем в России в целом. Наш центр полностью оснащён лабораторными и инструментальными исследованиями, которые население получает бесплатно. 12 лет работает региональная программа по лечению хронических вирусных гепатитов. У нас лица с гепатитом В с 2009 года бесплатно обеспечиваются из регионального бюджета лекарственными препаратами, которые позволяют поддерживать состояние ремиссии и не дают болезни прогрессировать. Ежегодно мы набираем большие группы для лечения гепатита С, два года набираем группы для лечения гепатита «дельта», так как препарат был введён два года назад в клиническую практику. 

В регионе с 2017 года не существует так называемого листа ожидания: когда пациенты записываются в очередь на лечение. Если мы человека выявляем в этом году, в этом же году мы его можем пролечить. 

— Есть ли проблемы с лекарствами для лечения гепатитов?

— Мы испугались этого в прошлом году, потому что большая часть препаратов, которые используют наши пациенты, зарубежного производства. Самые действенные из них вообще американского производства. Мы думали, что будут перебои с поставками. Но поставки идут бесперебойно. Мы можем самыми мощными новыми препаратами продолжать терапию. 

— У обывателя существует мнение, что болезни печени всегда бывают только у алкоголиков? Это так?

— Алкогольная болезнь печени для России это нередкое явление, и у нас очень много таких пациентов на учёте. Но на первое место сейчас выходит неалкогольная жировая болезнь печени, связанная с нарушением обмена веществ глюкозы и липидов. Распространены вирусные гепатиты, которые никуда не денутся ещё какое-то количество лет. Ну и алкогольная болезнь печени — это не менее четверти пациентов из общей когорты пациентов с заболеванием печени.

«В регионе укомплектованность инфекционистами составляет 47%»

— У вас, как у главного внештатного инфекциониста, какие инфекции сегодня вызывают тревогу и почему?

— Человек с инфекционным заболеванием — это биологическое оружие, которое может ехать с вами в автобусе, общаться где-то в торговом центре. Поэтому ко всем инфекциям надо настороженно относиться. 

Сказать, что у нас есть риск возникновения какой-либо вспышки или эпидемии на территории региона… Такого я не вижу. У нас более-менее умеренный уровень заболеваемости. Мы – эндемики по некоторым природно-очаговым инфекциям (эндемики — виды живых организмов, которые встречаются на определённой территории — прим. Авт.), о которых не надо забывать и следует вовремя диагностировать. 

Инфекционисты вернулись в строй, и заболеваемость закономерно вырастет в этом году, потому что её есть кому видеть. Помимо социально-значимого блока — ВИЧ и гепатитов, — респираторные инфекции в сезон, кишечные инфекции должны вызывать настороженность.

Я уже говорила, что у вирусов есть свои законы жизни, в определённые годы идут подъёмы заболеваемости. Например, заболеваемость вирусным гепатитом А на нашей территории закономерно повышается раз в 7 лет, гриппом нового штамма — тоже где-то раз в 7 лет. К этим периодам надо готовиться.

— В Орловской области нехватка инфекционистов. Вы владеете конкретными цифрами о потребности региона и, в частности, больницы им. Боткина в этих специалистах? Ваше мнение — почему выпускники медвузов предпочитают идти, например, в стоматологи, а не в инфекционисты? Как можно переломить эту ситуацию?

— На всех территориях России нехватка инфекционистов, это одна из самых дефицитных специальностей. У нас в регионе укомплектованность инфекционистами составляет 47%. 

В нашей больнице в строю осталось 12 человек, хотя мы – областная инфекционная больница. Минимум ещё 7 человек нужно. Ковид, кстати, несколько повысил значимость и востребованность инфекционной службы. Дети пошли в ординатуру в инфекцию. 

Другое дело, что у нас ограниченное количество мест: мединституты же относятся к Министерству образования, которое может не понимать потребности Министерства здравоохранения. Это очень большое упущение, я считаю. 

У нас было несколько комиссий Минздрава на базе нашего профильного мединститута, которые сказали, что 5 мест в ординатуру — мало, надо не менее 7-8 для того, чтобы мы свою потребность удовлетворили. Тем более, что наша инфекционная служба в ближайшие годы, я надеюсь, собирает расширяться: подтверждено строительство нового инфекционного корпуса нашей больницы. 

«Мы хотим стать автономным агрегатом»

— Что это будет за новый инфекционный корпус?

— Мы сейчас плотно работаем с проектировщиками из Брянска. Новый корпус на бумаге уже красиво смотрится. Прорабатываем технические детали. Это уже выглядит живым проектом. Новая больница похожа на печатную букву «Н» с хвостиком. 

Стараемся всё предусмотреть: разграничение поточности, 100% боксирование. Мы стараемся создать такую автономную структуру, которая позволит нормально функционировать всем другим учреждениям здравоохранения, потому что мы своими заболеваниями в таком завале, который пережили за эти три года, парализуем медицину всего региона. 

Мы хотим стать таким автономным агрегатом, который сможет прооперировать инфекционного больного, не вывозя его за территорию, родоразрешить женщину, которая может быть опасна для окружающих, внутри инфекционного стационара, обеспечить 100% боксированность. Всё должно работать как подводная лодка, чтобы максимально замкнуть на себе опасные патогены, угрозы распространения инфекционных заболеваний. 

Сейчас идёт обоснование инвестиций, чтобы просчитать все затраты на строительство. Корпус будет на 232 койки. Мы планируем объединение служб — амбулаторных, я имею в виду Центры СПИД, гепатологический, консультативный, и стационаров — детского и взрослого.

Ориентировочное место стройки — недалеко от больницы им. Боткина, это территория бывшего детского противотуберкулёзного санатория «Красный Октябрь».

Мы все с нетерпением ждём начало строительства нового инфекционного корпуса, в котором давно остро нуждаются и медики, и пациенты.