День диабета — Вечерняя Москва
Неинфекционная эпидемия
Всемирный день борьбы с диабетом — 14 ноября, это повод напомнить об этом заболевании, которым страдает каждый десятый взрослый человек и подумать, порассуждать о судьбах человечества и того, чем оно болеет и почему. Ну и конечно попытаться предотвратить это заболевание у тех, кто готов и ещё способен на этот, без преувеличения, подвиг.
Термин неинфекционная эпидемия — конечно условный, поскольку слово «эпидемия» касается инфекционных заболеваний, но диабета так много, что такая экспрессия весьма уместна. Кстати, я не исключаю, что со временем выяснится, что и в развитии диабета 2 типа (СД-2) имеет значение инфекционный фактор. В конце концов, существует же инфекционная теория атеросклероза, не говоря уже про аутоиммунные и многие другие заболевания. Тем не менее, лучше оставить гипотезы и попытаться разобраться с тем, что нам более или менее понятно.
Именно «более или менее», поскольку мы имеем лишь весьма общее представление о процессах, приводящих к развитию СД-2, доподлинно же нам это не известно. Мы знаем лишь то, что у части людей, особенно при наличии у них ожирения, происходит постепенное снижение чувствительности жировой, мышечной и печеночной ткани к инсулину (инсулинотезистентность). Это приводит к повышению уровня глюкозы и к тому, что бета-клетки поджелудочной железы постоянно стимулируются этим высоким сахаром крови; инсулин начинает вырабатываться неправильно, что усиливает снижение к нему чувствительности тканей. На фоне непрерывной избыточной стимуляции бета-клетки поджелудочной железы разрушаются, продукция инсулина снижается и уровень глюкозы повышается еще больше.
Почему все это происходит — мы доподлинно не знаем и еще менее понятно, почему заболеваемость СД-2 нарастает как снежный ком? Наш вид, homo sapiens, существует не менее 50 млн. лет и за это время причинами его болезней были инфекции, голод, холод, травмы и насильственная смерть. Что такого случилось во второй половине XX века? Если представить, что история нашего вида занимает 1 год, то последние 50 лет — это одна миллионная доля секунды. Надо признать, что людей стало значительно больше, они скопились в городах, а технический прогресс привел к значительному изменению среды обитания. Появление умных машин привело к промышленному производству пищи, что позволило нам почти беспрепятственно размножаться, в купе с тем, что из наших естественных врагов остались только микробы.
Важно отметить, что аграрная революция привела к тому, что пища стала производится и выращиваться массово, в промышленных масштабах. Проще всего оказалось массово выращивать различные зерновые культуры, в первую очередь пшеницу и рис, из которых стали производится большая часть продуктов, входящих в рацион современного человека.
Но неолитическая аграрная революция случилась не в 20 веке, а аж 11 тысяч лет назад, тогда как диабет приобрел массовую распространенность только в 20 веке. Кстати сказать, как и атеросклероз с его осложнениями. Великий венский патологоанатом Карл Рокитанский описал к середине 19 века практически все известные на сегодняшний день изменения органов при большинстве заболеваний: им его школой были предприняты тысячи вскрытий. Но увы, они не описали инфаркт миокарда! Не заметить они его не могли! А это значит, что он встречался очень редко! Только ближе к концу 19 века в медицину было внедрено определение глюкозы сначала в моче, а затем и в крови. Но вплоть до середины 20 века, до начала широкого использования антибиотиков, люди продолжали погибать преимущественно от инфекционных заболеваний и в организованных ими же войнах. Поправьте меня, если я пропустил еще какие-то значимые факторы, которые поменялись за последние 50 тысяч лет. Кто-то скажет, что с тех пор люди сильно поумнели, но найдутся и те, кто этому возразит.
Ожирение — причина или простое сочетание
Ожирение — это продукт изобилия пищи, в сочетании со снижением физической активности на фоне увеличения продолжительности жизни человека. Есть те, кто возразит и скажет, что проблема здесь в заселении нашего кишечника не теми видами бактерий, но я к этому отношусь скептически по многим причинам. Безусловно ожирение является мощным фактором риска развития СД-2, это, как минимум, ассоциированные заболевания, то есть очень часто сочетающиеся. С другой стороны, у большей части лиц с избытком массы тела и явным ожирением, диабета нет. То есть ожирение, видимо, может «помочь» развитию диабета, но его одного для этого очень мало!
Что еще? Я уверен, что есть еще много! Следует упомянуть, что ожирение среди богатых, которые «тоже плачут», распространено меньше, чем среди бедных. Отсюда делается вывод о том, что виноваты во всём всё те же дешёвые углеводы, из которых состоит питание бедных людей, при том, что они, как в прошлом, уже не занимаются ручным трудом — он технологизирован богатыми.
Мне представляется, что не менее (а может и более!) значимой причиной ожирения является весь тот набор, который определяет высокую распространенность пьянства, алкоголизма и наркомании. На мой взгляд, пища в современной мире, который не испытывает в ней недостатка, приобрела «новую» опцию — она стала «лекарством» от фрустрации. Под последней следует понимать отсутствие возможности удовлетворения психических и физиологических потребностей. Уровень фрустрации современного человека зашкаливает: постиндустриальное скопление населения, тотальный контроль, информатизация и дегуманизация общества обращается всё большей разобщенностью людей и социопатией. Для самоудовлетворения, успокоения, снятия стресса, люди всё больше используют алкоголь, наркотики и, как ни странно, пищу! Да пища является таким же «наркотиком», который бередит центры удовольствия, только пища — это насущная потребность, а не вещество, за которое можно загреметь в тюрьму или потереть социальный облик. Обжорство — это болезнь сродни уже упоминавшимся аддиктивным расстройствам — алкоголизму и наркомании.
Во всем виновата еда?
Концепция так называемой палеодиеты, крайним вариантом которой, по сути, является кетодиета, во всем обвиняет переход человека от белково-жирового питания, на углеводное. Вроде как наши предки не выращивали пшеницу, а собирали орешки и охотились на диких животных. Дыр в этой теории, как и в любой другой, очень много, но она сейчас очень популярна. Мне кажется, что изменение характера питания — всего лишь один из факторов нашего ожирение, которому воспоследовал диабет. Не менее важно то, что этой еды очень много, ее достаточно чтобы поддерживать наше 8-миллиардное поголовье на планете!
Другой фактор — не уверен, что все бы состоялось, если бы эта еда продолжала добываться мотыгами и мы бы продолжали, как 50 тысяч лет назад, ходить пешком, а не летать на самолетах, не посылать нарочных гонцов, а писать Е-письма и встречаться не лично, а в соцсетях. Я часто спрашиваю студентов: «Ожирение — это болезнь чего?». Обычный ответ: «Обмена веществ!». Такой ответ можно дать на любой вопрос, поскольку все, без исключения болезни — это именно и есть нарушения обмена веществ и внутренней среды, что по сути одно и то же. Не принимая ответ, я спрашиваю: «А где находится рот?». Ответ: «На голове!»... Так ожирение это болезнь чего?
Это наследственность
Наследственность полностью определяет жизнь человека, в этом нет сомнения! От осинки, не родятся апельсинки! Но здесь важно отметить, что есть наследственность в отношении современных хронических заболеваний. Практически все они не являются результатом нарушения работы какого-то одного гена, передающегося от родителей. Наследуется, при этом в полной мере не понятно как, некая предрасположенность, то есть склонность к заболеванию, которая реализуется только при определенных внешних условиях. Например, если вы склонны к развитию атопического дерматита, но живете на Антарктиде, где нет аллергенов, вы не заболеете. Если вы склонны к ожирению, но живёте нищете и добываете себе пропитание кровью и потом, вы не ожиреете, ну никак! Невозможно ожиреть при дефиците пищевых продуктов!
Справедливо ли то, что СД-2 наследуется? Да, к нему есть некая наследственная предрасположенность! Если у вас есть родственники с диабетом — у вас значительно больше шанс его заполучить самому. Но вы возразите, вспомнив, что СД-2 есть у каждого 10-го взрослого! Что, у каждого 10-го наследственность? Но при такой распространенности можно говорить о заболевании, свойственном нашему виду в целом! Ну, мы все родственники и свободно скрещиваем, давая похожее на нас потомство. Получается раньше наследственность не реализовывалась? У моей прабабушки диабета не было, но она пережила гражданскую и две мировые войны! У моей бабушки был избыточный вес и она заболела диабетом, у моей мамы не было избытка веса, но диабет у нее под конец жизни таки развился...
Судя по всему, в условиях большей части существования нашего вида, на протяжение 50 тыс. лет, всем нам был полезен вариант обмена веществ, который в условиях изобилия привел к развитию диабета. Действительно, в условиях голода или хронического дефицита питания, очень даже выгодно, что глюкоза не так быстро попадает в мышцы и жировую ткань ведь она абсолютно необходима для работы головного мозга! Может быть поэтому в каждом человеке «сидит» та самая инсулинорезистентность, которая выходит на поверхность при ожирении и, в итоге, реализуется в сахарный диабет... Я бы сделал вывод о том, что почти все мы, люди, склонны к развитию сахарного диабета, надо ему только «помочь»! Иначе эту неинфекционную эпидемию объяснить сложно.
Сердечно-сосудистое заболевание
Врачи всегда спрашивают пациентов, что их беспокоит? Одни из частых ответов — сахар! Сахар беспокоит! Но как может беспокоить сахар? Уровень глюкозы — это цифра! Она может беспокоить только эмоционально, может беспокоить, что уровень глюкозы в крови выше желаемого. Но мы то спрашиваем о физическом беспокойстве! Что болит? Что физически происходит не так? Частые мочеиспускания, сухость во рту, снижение зрения, в конце концов — что угодно! А чем может беспокоить сахарный диабет? Ну, а если в более широком смысле слова, в чем состоит эта болезнь и чем она опасна для человека? Это очень важно!
Так вот, любая болезнь имеет две принципиальные сути: она либо смертельна, то есть убивает человека, уменьшая продолжительность жизни. Либо, она снижает качество жизни, делает человека в той или иной мере инвалидом. Речь не идет о каком-то анализе крови, какой-то цифре на бланке, которая может обрадовать или расстроить, а о реальных, так называемых истинных исходах болезни. Что есть эти исходы для диабета? В 75% случаев это сердечно-сосудистые заболевания, осложнения артериальной гипертензии и атеросклероза, инсульт и инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, от которых большая часть пациентов умирает, предварительно став инвалидами. Так что же, диабет, если не брать некий суррогат, в виде уровня глюкозы в крови, это сердечно-сосудистые заболевания? Да, его именно так и можно назвать, по тому, чем оно заканчивается. Сахарный диабет 2 типа — это сердечно-сосудистое заболевание!
Более того, как это многим не покажется странным, уровень глюкозы крови имеет далеко не самое важное значение для развития при диабете атеросклероза и его осложнений. Как показали многочисленные исследования, нормализация одного только уровня глюкозы в крови у пациентов не приводит к снижению риска инфаркта и инсульта! А если переусердствовать и вести пациента на грани падения глюкозы ниже порогового значения (гипогликемия) — это ещё опасней, чем умеренная гипергликемия. По данным многочисленных исследований, куда эффективнее предотвращает фатальные сердечно-сосудистые катастрофы назначение пациентам статинов и поддержание нормального артериального давления. Вот вам и диабет, и сахар, и ожирение, и наследственность!
Таким образом, повышение уровня глюкозы в крови — это всего лишь одно из его проявлений, самое известное и простое, известное с античных времен, когда врач на вкус определял сладкий вкус мочи у пациента. Диабет куда сложней одного только повышения сахара в крови и, если мы будем контролировать только его, мы не добьемся желаемого — снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Что делать —диабет и врачи
Что делать врачам с пациентами с сахарным диабетом — они хорошо знают. Для примера, в некоторых странах на рубеже 20 и 21 веков, благодаря усилиям врачей и современным подходам к контролю пациентов с диабетом, распространенность инфаркта миокарда среди них снизилась на 70%, а инсульта — на 50%.
Другой вопрос, общество должно ответить на вопрос, нужны ли ему врачи вообще и какие именно нужны? Или общество с радостью перейдет на консультацию в интернете или у так называемых ботов в соцсетях. Или пациентам с диабетом будут раздавать или рассылать по почте схемы лечения, которые они сами будут реализовывать? Вопрос, как ни странно, стоит именно так, поскольку в нашей стране дефицит врачей, будем надеяться, уже достиг своего апогея. А именно на первичном звене врачебной помощи, которое фактически оголено, лежит основная функция профилактики осложнений диабета.
В РФ по примерным расчетам число больных диабетом достигает 10 млн. человек и эта цифра будет прогрессивно расти. Чтобы было понимание всей безысходности ситуации, на эти 10 млн. больных в РФ работает всего около 4 тысяч эндокринологов, при этом их доля в частном секторе достигает половины и неуклонно растет. Подготовка врача, который более или менее способен принять какие-то решения, составляет 8 лет, а подготовка высококвалифицированного специалиста — 15 — 18 лет. О происходящем сейчас в медицинском образовании, как и образовании в целом — даже писать не хочется, поскольку скоро этот поток ругани и возмущения уже превратиться в какой-то вой от безысходности! Мы перестали готовить классных врачей и перестали это делать давно! А если это таки получается в отдельных случаях, то скорее не вследствие обучения, а вопреки ему... Ситуация критическая!
Именно поэтому я и написал, что общество должно решить, продолжаем мы играть в игру по раздаче дипломов врачей или может прекратить это и отправить население консультировать у продавцов в аптеках или, лучше всего, в интернет! Как это не цинично, но это приведет к высокой смертности среди пенсионеров и тех, кто требует социальных льгот... Решаете господа, как вы будите жить дальше, с учетом того, что каждый десятый из вас приобретет, рано или поздно, сахарный диабет! Моего поколения врачей на всех точно не хватит, а как вы будите жить дальше и с какими врачами жить вашим детям и внукам — это зависит от вас!
Что делать: диабет и пациенты
Ну, как говорится, контрольный выстрел, чтобы совсем испортить настроение читателям и, таким образом, хоть кого-то заставить задуматься. Если представить, что все пациенты с диабетом в нашей стране обеспечены грамотными эндокринологами, которые могут себе позволить уделить им не 15 минут, а хотя бы полчаса... Если всё это будет так, то только 5% пациентов, посетивших врача, будут соблюдать его рекомендации и снизят вес, то есть похудеют, что сделает контроль диабета наиболее эффективным. Не более, чем у 25% пациентов, полностью обеспеченных врачами, лекарственными препаратами и средствами самоконтроля (глюкометры и т.д.), будут достигнуты более или менее приемлемые показатели компенсации заболевания, грубо говоря, нормальный уровень глюкозы в крови. Только у 40% будет нормализовано артериальное давление, только 20% будет принимать в адекватных дозах статины для нормализации уровня холестерина.... И это цифры с учетом полной обеспеченности врачами! А если врачей не хватает?
Почему это так? Ну потому, что пациенты — это люди, а люди любят, простите, пожрать и выпить и не любят и не будут в общей массе заниматься даже элементарной физкультурой! Таков человек! Таковы мы с вами! Если бы человек был другим — то распространенность ожирения не достигла бы в нашем обществе 20% (каждый пятый).
Вопрос мотивации, жизненных приоритетов, культуры отношения к себе и к своему здоровью, которые должны закладываться ещё в детстве! Ну а о чем можно говорить, если больше 20 млн. наших сограждан (или больше?) находятся за чертой бедности? А то, что за чертой бедности, называется нищетой! Какая мотивация может быть у загнанного человека совсем не молодого возраста, который все свои жизненные усилия тратит на добывания еды и крыши над головой? С таким пациентов вообще невозможно работать! Он кому-то вообще нужен? Он вам нужен, господа? Или эти люди, наши сограждане, это некий социальный балласт? Решайте, господа и дамы, жители 21 столетия, это ваше будущее и вам за него отвечать перед вашими детьми...