Наиболее эффективные методы лечения агрессивного рака молочной железы, появляющегося в возрасте до 45 лет

Рак молочной железы у молодых женщин в пременопаузе, то есть в возрасте около 45 лет или даже раньше, во многом отличается от рака молочной железы у женщин в постменопаузе, то есть в годы после менопаузы.

По статистике, подавляющее большинство случаев рака молочной железы возникает после 60 лет. Однако бывают и ситуации, когда диагноз ставится значительно раньше, в возрасте до 45 лет (примерно 4% всех случаев).

Иногда рак молочной железы у этих пациенток может быть биологически более агрессивным, быстрее расти и прогрессировать, чем у пожилых женщин. Могут встречаться подтипы, такие как воспалительный рак молочной железы или опухоли, отрицательные по рецепторам гормонов.

Об этих формах рака в молодом возрасте и о соответствующих методах лечения мы поговорили с Йоргом Б. Энгелем, профессором, доктором акушерства-гинекологии со специализацией в гинекологической онкологической хирургии и хирургии молочной железы.

Виды агрессивного рака молочной железы

CSID: Каковы наиболее агрессивные формы рака молочной железы у молодых пациентов?

Проф. д-р Йорг Б. Энгель: У молодых женщин часто бывает более агрессивный рак молочной железы, например, трижды негативный, HER2-положительный или люминальный B-опухоль (гормонозависимый).

Они имеют довольно высокое значение Ki-67 (маркера клеточной пролиферации), обычно выше 35%, и поэтому могут считаться более агрессивными:

• Воспалительный рак молочной железы: Это редкий, но агрессивный тип рака молочной железы, характеризующийся покраснением, отеком и повышением температуры в груди. Он быстро распространяется и требует немедленного лечения.
• Трижды негативные опухоли: Эти опухоли не экспрессируют три специфических рецептора – эстрогена, прогестерона и HER2. Они часто агрессивны, и их труднее лечить, требуя более интенсивной терапии.
• HER2-положительный рак молочной железы: Опухоли, которые перепроизводят рецептор HER2, могут быть агрессивными. Однако существуют таргетные методы лечения, нацеленные на рецептор HER2 для снижения агрессивности и распространения рака.
• Рецидивирующий или метастатический рак молочной железы: Если рак рецидивирует или распространяется на другие части тела, его зачастую труднее лечить, и он требует сложных терапевтических подходов.

Варианты лечения рака молочной железы

CSID: Чем отличается лечение рака молочной железы у женщин в пременопаузе и у женщин в постменопаузе?

Проф. д-р Йорг Б. Энгель: Наибольший риск для женщин, еще не достигших менопаузы, представляет собой наличие агрессивной опухоли на поздней стадии, что предполагает показание к химиотерапии. Кроме того, следует рассмотреть возможность защиты бесплодия и генетического консультирования.

Для врача-специалиста – настоящая задача расписать все, что предстоит сделать пациентке на ближайшие недели, тем более, что необходимо учитывать и психологическое воздействие на нее сразу после выяснения диагноза.

Пациентам важно поговорить со своей медицинской командой, чтобы определить подходящие варианты лечения и принять обоснованные решения о ведении рака молочной железы.

Для молодых женщин с диагнозом рак молочной железы варианты лечения могут включать:

• Мастэктомия (удаление молочной железы) или лампэктомия (удаление только пораженной части молочной железы) может быть выбран в зависимости от стадии рака и индивидуальных предпочтений.
• Радиотерапия: Это может быть рекомендовано после операции, чтобы снизить риск возвращения рака.
• Химиотерапия: Используется для уничтожения раковых клеток и предотвращения их распространения.
• Таргетная терапия: В зависимости от типа рака могут использоваться специальные препараты, воздействующие на определенные генетические мутации или белки, участвующие в росте и распространении опухолевых клеток.
• Гормональная терапия: Если рак чувствителен к гормонам, может быть рекомендовано гормональное лечение, чтобы блокировать действие гормонов, которые способствуют росту опухоли.
• Иммунотерапия: Это новый терапевтический вариант, который стимулирует иммунную систему бороться с раковыми клетками.

Для молодых женщин, которые хотят сохранить способность иметь детей, существуют варианты сохранения фертильности до начала лечения рака.

Агрессивная терапия опухолей

CSID: В какой ситуации химиотерапия показана перед операцией?

Проф. д-р Йорг Б. Энгель: Ранее упомянутые агрессивные типы опухолей достаточно хорошо реагируют на химиотерапию, с некоторыми оговорками. Такое лечение всегда рекомендуется при трижды негативных и HER2-положительных опухолях и, согласно новейшим стандартам, обычно проводится неоадъювантно, т.е. перед операцией.

В случае опухолей с положительными рецепторами гормонов врач тщательно взвешивает преимущества и недостатки химиотерапии, хотя она является идеальным решением, если Ki-67 выше 40%. Если значение Ki-67 ниже 40%, в дополнение к тесту Oncotype DX первоначально будет проведена 4-6-недельная антигормональная терапия. Если опухоль реагирует на эту короткую антигормональную терапию, это может привести к снижению маркера Ki-67.

Очень большая опухоль также может быть причиной неоадъювантной химиотерапии. Если опухоль регрессирует, консервативная терапия все еще возможна.

Преимущества неоадъювантной терапии

CSID: Каковы преимущества неоадъювантной терапии и что именно влечет за собой лечение?

Проф. д-р Йорг Б. Энгель: Преимущество неоадъювантной химиотерапии состоит в том, что можно легко проверить, реагирует ли опухоль на терапию. Целью неоадъювантной химиотерапии является достижение полного патологического ответа (pCR). Это означает не только то, что опухоль полностью исчезла при визуализации, но и то, что патологоанатом больше не может обнаружить никакой жизненно важной опухолевой ткани. Если это окажется успешным, у пациента будет лучший прогноз.

При трижды негативном раке молочной железы с размером опухоли менее двух сантиметров и нормальными подмышечными лимфатическими узлами начинают химиотерапию ЭК (эпирубицин и циклофосфамид) с последующим назначением паклитаксела в сочетании с карбоплатином.

При опухоли размером более двух сантиметров или подтвержденных метастазах в лимфатические узлы химиотерапию также комбинируют с ингибитором контрольных точек пембролизумабом. Размер опухоли проверяют через регулярные промежутки времени во время химиотерапии, например, с помощью ультразвука.

Если опухоль не реагирует на терапию и не уменьшается в размерах, терапию можно изменить. HER2-положительные опухоли лечат неоадъювантно с помощью так называемой двойной блокады, которая представляет собой комбинацию трастузумаба и пертузумаба. Эта комбинация очень эффективна. Было показано, что у пациенток, получавших пертузумаб в дополнение к трастузумабу, вероятность полного патологического ответа была почти в два раза выше, чем у женщин, не получавших пертузумаб.

Пациентам, у которых после неоадъювантной химиотерапии трастузумабом и/или пертузумабом все еще сохраняется резидуальная опухоль, т.е. у них нет пПР, показана так называемая постнеоадъювантная терапия, т.е. терапия после операции. Это делается с помощью конъюгата антитело-лекарственное средство T-DM1.

Постнеоадъювантная терапия также возможна при тройном негативном раке молочной железы. Если терапия пембролизумабом не проводилась, показано назначение капецитабина в течение 6–8 циклов. Если терапия пембролизумабом была начата, ее продолжают в течение одного года после операции. У носителей мутации BRCA1/2 терапия олапарибом разрешена, если не достигнут патологический полный ответ (не-pCR).

Лечение тамоксифеном гормоночувствительных опухолей

CSID: Какое лечение является наиболее подходящим для женщин в пременопаузе с гормонозависимыми опухолями?

Проф. д-р Йорг Б. Энгель: Как правило, пациентку можно лечить тамоксифеном в течение 5–10 лет (антиэстрогенный агент, используемый при адъювантном лечении опухолей молочной железы), при условии, что пациентка находится в пременопаузе и хорошо переносит этот препарат.

Исследования показывают значительное улучшение безрецидивной выживаемости и общей выживаемости. Если пациент имеет высокий риск рецидива и получил химиотерапию из-за более агрессивной биологии опухоли, аналог ГнРГ также используется в течение 2–5 лет. Тамоксифен или ингибитор ароматазы можно комбинировать с аналогом ГнРГ, хотя в случае назначения ингибитора ароматазы аналог ГнРГ следует назначать в течение 5 лет.

При наличии противопоказаний к тамоксифену и отсутствии показаний к комбинации ингибитора ароматазы и аналога ГнРГ пациент получает только аналог ГнРГ.

Пролонгированная адъювантная терапия тамоксифеном в течение 10 лет может быть предложена также пациентам со средним риском рецидива, хорошо переносящим терапию и имеющим соответствующую мотивацию. С другой стороны, терапия ГнРГ прекращается не позднее, чем через 5 лет. Однако если у пациентки наступает постменопауза после 5 лет приема тамоксифена, следует рассмотреть возможность перехода на ингибитор ароматазы, в зависимости от риска рецидива. В любом случае для принятия такого решения необходимо определить гормональный статус.

Во второй части интервью с профессором, доктором Йоргом Б. Энгелем мы узнаем, как можно сохранить фертильность у молодых женщин, которым требуется лечение рака молочной железы.