Отказ от курения следует включить в клинические рекомендации по лечению рака легкого

Тема курения и его влияния на выживаемость, прогноз и эффективность лечения онкологических больных очень актуальна и широко обсуждается в российской и зарубежной медицине. Первое в мире крупное исследование российских ученых о влиянии курения на статус и прогноз онкопациентов подтверждает, что отказ от курения может продлить жизнь таких больных почти на 2 года.

«Вопрос отказа онкологических пациентов от курения впервые затронул главный санитарный врач США в юбилейном отчете кампании по борьбе с курением в стране в 2014 г. По его данным, продолжение курения после постановки онкодиагноза отрицательно влияет на прогноз больных, – рассказывает Ануш Мукерия, д.м.н, ведущий научный сотрудник отдела клинической эпидемиологии НИИ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России. – В 2020 г. эти выводы подтверждены в его же докладе, посвященном отказу от курения».

В России тему влияния курения на прогноз и лечение онкобольных первым обозначил в 2012 г. Давид Заридзе, онколог, профессор член-корреспондент РАН, руководитель отдела клинической эпидемиологии НИИ клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, президент Противоракового общества России. В книге «Табак. Основная причина рака» профессор отмечает: «Прогноз у больных, которые продолжали курить после постановки диагноза, был значительно хуже по сравнению с некурящими больными. Отказ от курения не только улучшает выживаемость, снижает риск послеоперационных осложнений, побочных эффектов лучевой терапии, повышает эффективность химиотерапии, но и улучшает качество жизни больных раком легкого. У больных, продолжавших курить после постановки диагноза рака легкого, средний показатель симптомов заболевания был выше, чем у бросивших курить».[1] В 2019 г. тема получила развитие в обзоре о влиянии курения на прогноз у онкобольных.[2]

Курение и прогноз больных НМРЛ: первое в мире крупное исследование

Первое в мире крупное перспективное когортное исследование по изучению влияния отказа от курения на прогноз больного после постановки онкодиагноза проведено российскими специалистами на базе  НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России и онкологического  диспансера ГКОБ №1 г. Москва и опубликовано в 2021 г.[3] Все ранее представленные зарубежные результаты базировались на ретроспективных данных госпитальных баз, без полноценного прослеживания: максимальный срок прослеживания составлял 12 месяцев, не учитывал статус курения пациентов после постановки диагноза.

Российское исследование – часть международного многокомпонентного проекта по изучению основных факторов риска и молекулярных эпидемиологических маркеров рака легкого, проводится совместно с Международным агентством по изучению рака (МАИР) с 2007 г. Когорта респондентов составляет 1970 первичных больных с подтвержденным диагнозом рака легкого, проходивших лечение с 2007 по 2016 гг. в НИИ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России и эпидемиологическом диспансере ГКОБ №1 г. Москва. Пациенты имели разный статус курения, включая: никогда не куривших, когда-либо отказавшихся от курения, продолжавших курить на момент постановки диагноза. Пациентов опрашивали по специальной анкете, включавшей вопросы об известных и предполагаемых факторах риска, в том числе, о статусе курения в течение жизни до момента постановки диагноза или госпитализации. Важнейший фрагмент исследования – это прослеживание, цель которого – анализ влияния статуса курения после постановки диагноза на прогноз больных.

В прослеживание были  включены 1240 пациентов, доступных для личного контакта – жители Москвы и Московской области, также члены их семей и при необходимости – лечащие врачи. Первый опрос проводился через год после выписки и проведенного лечения, затем – ежегодно по телефону или при личном визите пациентов в клинику, по результатам каждый раз заполнялась форма прослеживания. Исследование уникально тем, что медиана прослеживания составляет рекордные 7 лет.

Исследование показало, что продолжение курение после постановки диагноза ухудшает прогноз немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ), а отказ от курения после постановки диагноза улучшает прогноз, снижая общую и онкологическую смертность, увеличивая общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования. Результаты исследования российских ученых, в соавторстве с представителями МАИР, опубликованы в престижном американском журнале Annals of Internal Medicine.

Из 517 курящих, включенных в исследование, на момент постановки диагноза 297 (58%) продолжали курить, 220 (40%) отказались от курения. Медиана общей выживаемости у отказавшихся от курения составляла 6 лет и 6 месяцев, у продолживших – 4 года и 8 месяцев, демонстрируя существенную разницу в 22 месяца. Выживаемость в течение 5-ти лет: этот срок прожили 60% из отказавшихся от курения пациентов и только 48% из продолжавших курить. В целом, средняя смертность от НМРЛ у отказавшихся от курения на 23 месяца меньше смертности тех, кто продолжил курить после постановки диагноза.[4]

Относительный риск смертности от всех причин у тех, кто отказался от курения после постановки диагноза НМРЛ, с высокой статистической достоверностью на 33% ниже, чем риск у тех, кто продолжал курить. Также у бросивших на 30% ниже риск прогрессирования заболевания и на 25% ниже риск специфической смертности от рака легкого.

Клиническое значение результатов исследования

Американское общество клинических онкологов определяет значение медианы улучшения общей выживаемости от 2,5 до 6 месяцев как маркер перспективной значимой пользы противоопухолевых препаратов. Полученный в российском исследовании положительный эффект отказа от курения после постановки диагноза превосходит эту значимую пользу лекарств. Общая выживаемость больных НМРЛ, у бросивших курить, на 21,5 месяцев больше, чем у продолжающих курить.

Польза отказа от курения после постановки диагноза НМРЛ, как минимум, равнозначна или превосходит значимые результаты последних лет, полученные в клинических исследованиях инновационных методов иммунотерапии рака.[5] Эксперт в области лечения и профилактики табакокурения Нэнси Риготти, высоко оценив российское исследование, выразила надежду на включение отказа от курения в клинические рекомендации о лечении НМРЛ и схему лечения этого и других онкопатологий. Также эксперт отметила, что лечение табакокурения у пациентов с онкологическим диагнозом экономически выгодно для системы здравоохранения, особенно по сравнению с другими методами лечения. Продолжение курения же после диагноза значительно увеличивает траты на лечение.[6] Так, по данным главного санитарного врача США, лечение онкопациента, продолжающего курить после постановки диагноза, на 11 000 долларов превышает сумму лечения некурящего пациента.[7]

Среди пациентов бытует мнение, что отказ от курения после постановки диагноза уже не имеет смысла. Но пациенты имеют право знать о негативных последствиях продолжения курения, а врачи должны быть ответственны за предоставление необходимой информации, подчеркивает Ануш Мукерия.

Результаты российского исследования, одобренные на Всемирном онкологическом конгрессе в Женеве (Швейцария), доказывают, что отказ от курения эффективен даже после постановки диагноза рака легкого, увеличивая общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования. Сейчас 20-56% онкологических больных продолжают курить после постановки диагноза, и лишь половина из решивших отказаться от курения достигает успеха: 13-60% возвращаются к курению после лечения.[8] 30% курящих онкопациентов преуменьшают роль интенсивного курения, а иногда отрицают ее, что необходимо учитывать при трактовке результатов исследований, назначения лечения и рекомендаций.[9]

Только 50% врачей-онкологов в США рекомендуют пациентам отказ от курения, и большинство из них не дает информации о том, как это сделать.[10] «По нашим данным, – констатирует Ануш Мукерия, – 60% российских больных продолжают курить после постановки диагноза «рак легкого». У нас нет сведений о том, как часто наши лечащие врачи мотивируют и помогают в отказе от курения, но, скорее всего, ситуация не лучше, чем в США. Продолжение курения после постановки диагноза – очень серьезный негативный прогностический фактор, который недооценивается и врачами, и пациентами. Отказ от курения у пациентов должен стать одним из главных приоритетов в процессе лечения, особенно при табакозависимых злокачественных опухолях». 

Ряд экспертов убежден, что отказ от курения должен стать 4-м столпом в лечении рака после операции, лучевой терапии и химиотерапии,[11] а все онкологические клиники и центры должны быть обеспечены программами по лечению курения.[12]

«Программы лечения онкологических больных должны включать научно обоснованные методы отказа от курения, – убеждена Ануш Мукерия. – Для онкобольных, которые не хотят или не могут немедленно отказаться от курения и не удовлетворены эффектом никотинзаместительной терапии, возможен переход на альтернативные средства доставки никотина при отказе от курения обычных сигарет. «Золотым стандартом» по-прежнему является полный отказ от курения. Электронные системы нагревания табака (ЭСНТ) поставляют в организм никотин в дозе, ниже или соответствующей обычным сигаретам, но значительно меньше токсических и канцерогенных веществ, содержащихся в продуктах горения табака и, соответственно, в – табачном дыме. Они более эффективны для отказа от курения, чем никотинзаместительная терапия.[13] Статус курения до и после постановки диагноза больного раком легкого, включенного в клиническое исследование, должен обязательно учитываться при анализе эффективности применяемых противоопухолевых препаратов, так как он может значительно повлиять на результаты терапии».

Результаты работы российских ученых уже на стадии практического внедрения: отказ от курения включен в клинические рекомендации по лечению рака легкого, документ находится на рассмотрении Минздрава России. Ануш Мукерия уверена: использование в протоколах лечения рекомендаций по отказу от курения может на 35% снизить смертность 60-ти тысяч больных раком легкого, которые ежегодно диагностируются в нашей стране, а в конечном итоге приведет к снижению смертности от рака в России.